ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
k testování na přítomnost SARS-CoV-2

	Já, níže podepsaný/á
JMÉNO A PŘÍJMENÍ: 
RODNÉ ČÍSLO: 
TRVALÝ POBYT: 
prohlašuji, že jsem provedl/a antigenní test:

TEST BYL PROVEDEN DNE: …………………………………2021……….  za přítomnosti svědka. 

Výsledek testu:
          Negativní				Pozitivní

Svědek:
JMÉNO A PŘÍJMENÍ: 
RODNÉ ČÍSLO: 
TRVALÝ POBYT: 

PODPIS SVĚDKA: ……..………………………..   PODPIS TESTOVANÉHO: ………………………………………

V {MojeMesto} dne ………………………………2021